第10回人工心臓管理技術認定士（小児体外式）認定試験

申請期間：6月28日（金）迄必着
書類受理の連絡はいたしません。
書類不備者には個別にご連絡します。

①日本人工臓器学会の会員の方は情報を必ず確認し、変更箇所がある方は変更してください。
非会員の方は②に進んでください。

会員ログイン

②確認変更作業完了後に受験申請ボタンより申請を行ってください。
※所属機関名・部署名は必ず記載してください。
※連絡先を自宅にされている方も必ず記載してください。

受験申請
書類不備者には登録されたアドレス・電話番号宛に連絡します。

③受験申請書をダウンロードし、申請書の該当箇所に②で登録した際にお送りしているオンライン申請番号を記載して申請してください。

④申請に必要な書類

◆受験申請書（オンライン申請番号記載必須）

◆受験資格の各証明書

◆補助人工心臓（小児体外式）植込・駆動実習を含む補助人工心臓研修コースの受講証明書

◆日本臨床補助人工心臓研究会、日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本小児循環器学会、日本人工臓器学会、日本体外循環技術医学会、AHACの会のネームカード、日本人工臓器学会教育セミナー、日本体外循環技術医学会教育セミナー、DT研究会受講修了証の写し

◆3症例以上の『補助人工心臓治療症例記録原本』の写し

◆参加研究コース・症例提示のエクセルについては各内容を記載のうえ、各ページを印刷して提出してください。幅や高さは適宜ご変更いただいて構いません。

◆受験料をクレジットで払えない場合のみ：≪振込時の金融機関発行の利用明細≫
残高非表示または塗りつぶした受領証の写し
受験料振込先：
受験料　15,244円（試験料15,000円，郵送料244円）（税込）
オンライン受験申請の際にクレジットで決済することができます。
クレジット決済をされない方は下記振込先までお振込みください。
三井住友銀行　大塚支店　普通預金　2217469
名義名：ゴウドウニンテイイインカイ
（振込人名の箇所には氏名の前に必ずオンライン一次登録番号を入力すること）

※本認定事業はインボイス登録を行っておりません。

※ATM等で名義名の前に「ニホンジンコウゾウキガッカイ」と表示される場合がございますが、問題ございませんので、そのままお振込みのお手続きをしてください。
可能な限りクレジットで決済してください。

⑤注意事項
◆申請書は必ずすべての箇所に記入すること
◆受験料振込時には必ず②のオンライン申請番号を記載すること
◆申請書貼付の写真と同一の写真を保管し、申請後に届く受験票に貼って当日必ず持参すること
◆経験歴は指定施設（関連・協力施設を含む）の施設責任者か当該（心臓血管外科・循環器外科等）部門長の証明が必要ある。
　　A）常勤あるいは常勤に準じるものとする
　　B）複数の施設におよぶ場合は年数を加算し、各施設の証明を添付すること
◆氏名は原則開示する
◆症例提出については下記をご参照ください。

⑥症例提出について
認定委員会が定義している症例記録の提出体裁は以下のとおりです。
◆治療症例記録となりますので、手術時と術後の管理記録等のご提出をお願いしております。
まとまったもので経過表のような書類であれば、それをご提出ください。
◆経過表などがかなりの情報量である場合には、一部の提出でも問題ありませんが、「術中記録と管理記録の最初のページと最終ページおよび症例サマリー」を提出いただき、貴殿が従事した事実がわかる書類を提出してください。
◆患者個人を特定できる情報については、削除・塗りつぶす等の加工処理を加えてご提出ください。
◆症例記録のフォーマットについては、③の中のエクセルシートに記入し、印刷のうえ、ご提出ください。
◆責任者のサインの箇所は署名または記名押印をいただいてください。

⑦送付先
〒112－0012　東京都文京区大塚5-3-13　4階
4学会1研究会合同人工心臓管理技術認定士認定委員会事務局

注意

1：封筒の内容の箇所または空いている箇所に必ず「受験申請書類在中」と朱書きすること

2：必ず追跡ができる簡易書留郵便で送ること

3：レターパックを使用する場合はプラスのみ（ライトは使用できません）
ただし保証はないため、自身の判断で使用ください

4：書類到着については追跡番号から自身で確認してください。

⑧問い合わせ先
合同認定委員会事務局
E-mail：joint_nintei@asas-mail.jp

※上記問合せは、メールのみ受け付けます。

※受験に関するお問い合わせはお電話では一切受け付けておりません。
お電話いただいても回答出来かねますので、メールでお問い合わせください。