第7回人工心臓管理技術認定士（小児体外式）認定試験
申請期間：2021年5月17日（月）～6月30日（水）
上記期間外の申請は一切受け付けません。
注意事項
※下記事項についてご了解の上で、受験を申し込みください。申し込み後においてはいかなる理由においても本受験に係る費用の返金は行いません。
ただし、認定試験中止の場合は一部または全部の返金を検討します。
※今後の新型コロナウイルス感染流行の状況次第で、要綱の一部が変更になる場合や、認定試験の中止または延期となる場合がございます。
※感染予防に関するマスク着用などの指示を遵守いただきます。
※認定試験当日には体温の測定を行います。また、健康状態申告書のご提出をいただきます。
健康状態申告書は受験票と一緒にお送りしますので、必ず当日持参してください。
※健康状態の申告内容または当日の発熱などの健康状態等により医学的に受験が適切でないと判断される場合、および感染予防等に関する指示に従わない場合には、受験は許可されません。
受験が許可されない条件は、後日通知します。
※受験を棄権される場合および受験が許可されない場合においても、再試験の実施や本受験に係る費用の返金は致しません。
※新型コロナワクチン接種記録書の提示を求める予定です。
※新型コロナワクチンの非接種の場合や接種記録書の提示を行わない場合も受験は可能ですが、別に定める感染予防のための指示に従っていただきます。
これらの詳細については該当する受験生に通知します。
①日本人工臓器学会の会員の方は情報を必ず確認し、変更箇所がある方は変更してください。
非会員の方は②に進んでください。
②確認変更作業完了後に受験申請ボタンより申請を行ってください。
※所属機関名・部署名は必ず記載してください。
※連絡先を自宅にされている方も必ず記載してください。
③受験申請書をダウンロードし、申請書の該当箇所に②で登録した際にお送りしているオンライン申請番号を記載して申請してください。
④申請に必要な書類
◆受験申請書（オンライン申請番号記載必須）
◆受験資格の各証明書
◆デバイス管理研修セミナー研修修了書
◆日本臨床補助人工心臓研究会、日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本人工臓器学会、日本体外循環技術医学会、AHACの会のネームカード、日本人工臓器学会教育セミナー、日本体外循環技術医学会教育セミナー、DT研究会受講修了証の写し
◆3症例以上の『補助人工心臓治療症例記録原本』の写し
◆参加研究コース・症例提示のエクセルについては各内容を記載のうえ、各ページを印刷して提出してください。幅や高さは適宜ご変更いただいて構いません。
◆受験料振込時の金融機関発行の利用明細（残高非表示または塗りつぶし）受領証の写し
受験料振込先：
受験料 10,244円（試験料10,000円，郵送料244円）
三菱UFJ銀行 江戸川橋支店 普通預金 0195459
名義名：ジンコウシンゾウカンリギジュツ
（振込人名の箇所には氏名の前に必ずオンライン一次登録番号を入力すること）
※ATM等で名義名の前に「ニホンジンコウゾウキガッカイ」と表示される場合がございますが、
問題ございませんので、そのままお振込みのお手続きをしてください。
⑤注意事項
◆申請書は必ずすべての箇所に記入すること
◆受験料振込時には必ず②のオンライン申請番号を記載すること
◆申請書貼付の写真と同一の写真を保管し、申請後に届く受験票に貼って当日必ず持参すること
◆経験歴は指定施設（関連施設を含む）の施設責任者か当該（心臓血管外科・循環器外科等）部門長の証明が必要である。
A）常勤あるいは常勤に準じるものとし、アルバイトは認めない
B）複数の施設におよぶ場合は年数を加算し、各施設の証明を添付すること
◆氏名は原則開示する
◆症例提出については下記をご参照ください。
⑥症例提出について
認定委員会が定義している症例記録の提出体裁は以下のとおりです。
◆治療症例記録となりますので、手術時と術後の管理記録等のご提出をお願いしております。
まとまったもので経過表のような書類であれば、それをご提出ください。
◆経過表などがかなりの情報量である場合には、一部の提出でも問題ありませんが、「術中記録と管理記録の最初のページと最終ページおよび症例サマリー」を提出いただき、貴殿が従事した事実がわかる書類を提出してください。
◆患者個人を特定できる情報については、削除・塗りつぶす等の加工処理を加えてご提出ください。
◆症例記録のフォーマットについては、③の中のエクセルシートに記入し、印刷のうえ、ご提出ください。
◆責任者のサインの箇所は署名または記名押印をいただいてください。
⑦お問い合わせおよび送付先
4学会1研究会合同人工心臓管理技術認定士認定委員会事務局
〒112－0012 東京都文京区大塚5-3-13
ユニゾ小石川アーバンビル4階 学会支援機構内
一般社団法人 日本人工臓器学会事務局内
E-mail：joint_nintei@asas-mail.jp（合同認定委員会事務局）
※上記問合せは、メールのみ受け付けます。
※受験に関するお問い合わせはお電話では一切受け付けておりません。
お電話いただいても回答出来かねますので、メールでお問い合わせください。
