下記の要項にしたがって入会申込書にご記入の上、有限責任中間法人学会支援機構にご送付下さい。

なお、会費のみお送りいただいても、入会申込書の提出により入会が承認され、コンピューターへの登録が済みませんと、会誌などは送付されませんので、入会申込書は至急お送り下さいますようお願い申し上げます。

（I）入会申込書の記入要領

1. コンピューターに記憶させますので、楷書ではっきりと記入して下さい。また、指定箇所には、「ローマ字」で記入して下さい。
2. 氏名は点線の左側に姓、右側に名を記入して下さい。
3. 所属機関の名称は原則として、大学の場合には学部・学科まで、会社等の場合には部・課までを記入して下さい。
4. 最終学歴は学部等詳細を記入して下さい。
5. 専門分野を示す表は下記の通りです。「専攻分野」「研究対象」「研究領域」をご記入下さい。
6. 性別、会誌等送付先については、該当するものを○でかこんで下さい。
7. 本年の会計年度は、1月～12月です。
8. * 印の欄には記入しないで下さい。
9. 学生会員に登録を希望する場合は、必ず学生証のコピーを添付して下さい。

（II）会費の送金方法について

入会申込書を郵送していただいてから1ヶ月以内に請求書の発行をいたしますので最寄りの郵便局よりお振込み下さい。

推薦者がいない場合でも入会申込書をご送付下さい。事務局より担当理事に推薦していただきます。

《入会申込書送付先》
有限責任中間法人学会支援機構内：日本人工臓器学会事務局

〒162-0802　新宿区改代町26-1-B03
TEL：03-5206-6007
FAX：03-5206-6008
E-mail：jsao@asas.or.jp

専攻分野

記入上の注意
*専攻分野は人工臓器研究に関する方法論・バックグラウンドです。主たる分野を1個選択して下さい。それ以外に研究分野がありましたらご記入下さい。

研究対象・研究領域

「研究対象」は研究の対象となる人工臓器の選択です。主たる研究対象を2個まで選択して下さい。「研究領域」は人工臓器研究に関する臨床・基礎領域の別です。aかbのどちらかをご記入下さい。